Gesundheit ist, durch eine Ungleichheitsbrille betrachtet, ein sehr fragiles Gut. Die WHO stellt in ihrer Definition das körperliche, geistige und soziale Wohlergehen eines Menschen in den Vordergrund. Aus salutogenetischer Perspektive steht Gesundheit in einem dynamischen Verhältnis aus inneren – körperlichen und mentalen – und äusseren – sozialen und materiellen – Ressourcen und Belastungen. Meine Perspektive auf Gesundheit ist in meiner langjährigen Forschung zu Migration und Gesundheit zu verorten. Dabei steht die Frage im Zentrum, wie Fachpersonen in unserem Gesundheitssystem, beispielsweise in der Pflege, mit den Herausforderungen von gesundheitlicher Ungleichheit umgehen können. Im Blick ist hier der in der Schweizer Verfassung angelegte politische Auftrag, chancengerechten Zugang zu Gesundheit für alle zu ermöglichen.
Gesundheit ist, das zeigt die Forschung mit erschlagender Klarheit, sozial ungleich verteilt, auch in wohlhabenden Gesellschaften wie der Schweiz. Wie kommt das? Schlechte Gene, ungünstiges Verhalten, individuell begründet? So einfach ist es leider nicht. Denn ein beträchtlicher Teil von Gesundheit ist sozial bedingt. Empirische Forschung zeigt klare und konstante soziale Unterschiede bezüglich Gesundheit, Gesundheitsverhalten und Zugang zur Gesundheitsversorgung auf: Je niedriger der sozioökonomische Status, desto schlechter die Gesundheit und höher die Sterblichkeit, desto schlechter aber auch der Zugang zu Leistungen, die dem Erhalt oder der Wiederherstellung von Gesundheit dienen.
Begründet ist dies in den Bedingungen, unter denen Menschen geboren werden, aufwachsen, arbeiten, ihr Leben führen und alt werden. Wie gut ein Kind Bildungschancen wahrnehmen kann, wie belastet das familiäre Umfeld von Jugendlichen ist, wie die Chancen auf Arbeit und Wohnraum für Erwachsene verteilt sind, wie hoch die Umweltbelastung, wie erschwinglich gesunde Lebensmittel, wie gut die Rentensysteme und wie altersfreundlich der öffentliche Verkehr – das alles hat Auswirkungen auf die Gesundheit. Und je tiefer der sozioökonomische Status, desto schwieriger ist es für Menschen, sich diesen Auswirkungen zu entziehen. Diese Benachteiligungen sind nicht naturgegeben, sondern menschengemacht. Und damit sind sie grundsätzlich auch veränderbar. Sie werden deshalb in der Gesundheitsforschung als ungerecht bezeichnet. Doch gesundheitsbezogene Gerechtigkeitsfragen sind nicht einfach beantwortbar, sie müssen gesellschaftlich verhandelt werden.
Wenn wir uns anschauen, welche Diversitäten wie genau auf gesundheitliche Ungleichheiten wirken, dann wird es relativ komplex. Es gibt Diversitätsdimensionen, die besonders stark mit individueller Vulnerabilität und sozialer Ungleichheit verknüpft sind. Dazu gehört die Trias, die im angloamerikanischen Raum mit «race, class & gender» bezeichnet wird – im deutschsprachigen Diskurs sprechen wir von sozioökonomischem Status, Geschlecht und Migrationshintergrund. Zudem sind das Lebensalter, der Gesundheitszustand und sogenannte Disabilities relevant. Wir wissen auch aus der Forschung, dass die Verflechtung von individuellen mit sozialen und materiellen Prozessen hochkomplex ist – also das, was wir tun können und wollen, in Kombination mit dem, was man uns zuschreibt und was uns zugänglich ist: Differenzkategorien interagieren stark miteinander; sie können einander potenzieren oder abschwächen. Man spricht von intersektionalen Dynamiken.
So wirken bei alleinerziehenden Müttern die Dimensionen Geschlecht und sozioökonomischer Status oft verstärkend. Migrantisierte Männer mit Care-Verpflichtungen können es besonders schwer haben, flexible Arbeitsstellen zu finden. Menschen mit Disabilities und ungesichertem Aufenthaltsstatus haben keinen Zugang zu Unterstützungsleistungen. Intersektionale Ungleichheiten wirken zudem situationsbezogen; in einem Moment kann daraus ein Nachteil entstehen, in einem anderen vielleicht gerade ein Vorteil – wenn Angebote für ganz bestimmte Zielgruppen bestehen (wie mediterrane Abteilungen in Altersheimen oder Geburtsvorbereitungskurse für Mütter mit Migrationshintergrund) oder wenn Policies (wie die UN-Behindertenrechtskonvention) und öffentlich zugängliches Wissen (wie die Informationen zu Lohnunterschieden nach Geschlecht des Bundesamtes für Statistik) als Legitimationen beim Einfordern helfen.
Besonders komplex wird dies im Kontext Migration. Migration bedeutet, dass Personen eine Gesellschaft – gewählt oder unfreiwillig – verlassen haben und auf dem Weg sind, Teil einer neuen Gesellschaft zu werden. Darin unterscheidet sich die Differenzkategorie Migration von anderen zentralen Ungleichheitskategorien wie Geschlecht oder sozioökonomischer Status, wo die Zugehörigkeit zur Gesellschaft in der Regel nicht zur Debatte steht. Und die Schweiz ist besonders gut darin, Migration über ein hochkomplexes System von Aufenthaltsbewilligungstypen sehr feingliedrig zu regulieren. Überspitzt gesagt: Menschen mit Migrationshintergrund können lange und differenziert in der Schwebe gehalten werden, ob sie zur Gesellschaft gehören oder nicht. Das macht es schwierig, sich stabile Lebensumstände zu schaffen oder Rechte einzufordern. Und es verleitet dazu, dem Staat und seinen Institutionen nicht vollumfänglich zu vertrauen, alternative Absicherungsstrategien zu entwickeln und sich beispielsweise auf Migrations-Communities zu stützen.
Wir wissen also relativ gut, welche Differenzkategorien uns besonders ungleich machen. Wie genau sie dann aber die Gesundheit einzelner Personen beeinflussen und wie gut diese Gegensteuer geben können, ist sehr spezifisch. Es hängt von der jeweiligen Person ab, aber auch von sozialen und materiellen Ressourcen und gesellschaftlichen Strukturen. Wie eine Gesellschaft diejenigen unterstützt, die vulnerabler sind und mit gesellschaftlicher Ungleichheit leben müssen, muss verhandelt werden. Wenn wir das aktuelle Wissen zu Diversität und Chancengerechtigkeit ernst nehmen, dann gibt es hier keine klaren, einmalig implementierbaren Lösungen, sondern es braucht anhaltendes Aushandeln. Auf der Mikroebene, wenn es um spezifische Lebenssituationen und gesundheitliche Herausforderungen geht, brauchen wir dafür kompetente Fachpersonen und reflexive Versorgungssysteme, die mit Vielfalt umgehen können. Auf der Makroebene, als Gesellschaft, geht es darum, einen Konsens zu entwickeln, was uns wie viel wert ist und welche Ungerechtigkeiten wir als Gesellschaft (nicht) tragen wollen. Es mag mühsam sein – aber wir müssen immer wieder Differenzen aushandeln, wenn wir Gesundheit gerecht verteilen wollen.●
